再診WEB予約

再診WEB予約についてReserve

本ページは【再診の方】専用の予約ページとなります。【初診の方】は、初診WEB予約よりご予約ください。

また、こちらでの診療ご予約は、仮予約です。当院からのご予約確認のご連絡の後、ご予約が確定いたします。なお、お電話でもご予約を受け付けておりますので、気軽にお電話ください。

tel 0594-84-5566

初診WEB予約

ご予約フォームMailform

ご利用前にお読みください

  • 必須項目は、必ずご入力下さい。
  • 希望日を入力欄を設けておりますが、
    当院からの折り返しでのご連絡にて正式にご予約が完了です。
  • ご希望日時については、必ず第三希望までご入力下さい。
    ※ご希望日に添えない場合もございますので予めご了承下さい。
  • 休診日にご連絡を頂いた場合、折り返しのご連絡は翌営業日以降となりますので、予めご了承下さい。
  • ご来院時に必ず保険証をご持参下さい。
  • 下記フォームより送信後、必ず自動返信メールが届きます。
  • メールアドレス欄に携帯電話メールアドレスをご入力の場合、「指定ドメイン以外のメール着信拒否設定」等を行っておられる方は、設定を変更して頂かないと当院からのご返信メールを受信して頂けない可能性がございます。当院からの送信時メールアドレスドメイン(@以降部分)はiwahana-dc.comです。
必須お名前
必須フリガナ
必須年齢  歳
必須メールアドレス

お申し込み直後に、このメールアドレス宛に医院から自動返信メールが届きます。
万一届かない場合は、メールアドレスのご入力ミスの可能性がありますので、入力の再確認をお願いいたします。

必須電話番号
必須どうなされましたか? 当てはまるところに全てチェックを入れて下さい。
虫歯を治したい
歯がグラグラする
歯茎がはれた
歯茎から血が出る
歯を白くしたい
歯並びが気になる
予防処置
歯石をとってほしい
口臭が気になる
入れ歯が合わない
入れ歯がこわれた
入れ歯を新しく作りたい
歯が凍みる時がある
口内炎を治したい
歯茎の色が気になる
詰め物/被せ物が取れた
検診
フッ素塗布
生え変わりが気になる
インプラントにしたい
その他

※「その他」の項目を選択の方は必ず内容をご入力下さい。
必須ご予約希望日時

※第三希望日までご指定下さい。
・月~水、金の場合は、
9:00~12:30/14:30~18:00でご予約下さい
・土曜日の場合は、
9:00~12:00/14:00~16:30でご予約下さい

■第1希望日
から希望

■第2希望日
から希望

■第3希望日
から希望

休診日にご連絡を頂いた場合、折り返しのご連絡は翌営業日以降となりますので、予めご了承下さい。

ファミリールームでの診療

希望しない
希望する

※予約状況によっては、ファミリールームにご案内できない場合もございます。予めご了承ください。

その他ご質問等
必須入力確認チェック 上記入力内容で間違いがないかご確認頂き、問題が無ければチェックを入れて下さい。
※チェックを入れないと送信できません
  

【個人情報の取り扱いについて】
ご入力頂きましたお名前、お電話番号などの個人情報はご本人様の同意無く第三者に開示することはありません。
但し、裁判所、検察庁、警察またはこれらに準じた関連諸機関から、書面による開示を求められた場合には、当院はお客様ご本人の同意を得ずにお客様ご本人からの取得した情報及び使用されたIPアドレス等のアクセス記録を当該第三者に開示することがあります。

診療時間
9:00~13:00
14:30~18:30

【休診日】木曜日、日曜日、祝祭日
=9:00~12:30/14:00~17:00


〒511-0817
三重県桑名市青葉町1丁目13


医院前 12台/第2駐車場 5台

サイトマップ

© IWAHANA Dental Clinic

トップへ